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          舟山市医疗保障局2021年工作回顾和2022年主要工作安排

          2022-04-11 13:01:00 舟山人大

            2021年,我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,紧紧围绕市委市政府中心工作,落实以人民健康为中心的发展思想,不断深化医疗保障制度改革,推进医保治理体系标准化、精细化、数智化、法治化,实现了“十四五”时期医保事业良开好局。现将工作开展情况总结如下: 

            一、2021年工作回顾 

            (一)省内率先实行医保市级统筹。围绕“制度统筹、基金管理、经办服务”精准发力。统筹了全市基本医疗保险、大病保险、医疗救助制度政策。出台《舟山市医疗保险基金市级统收统支实施细则(试行)》,实现全市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险基金市级统收统支。同时,进一步完善基金兜底分担机制。印发《关于建立全市医保基金管理和经办服务市级统筹工作机制的通知》,全市基金监管和经办服务高度融合,全面实现“一城通办”服务功能。截至去年底,门诊和住院综合报销比例较统筹前提高1.5%,达到65.8%;2021年基金支付能力提高到20.6个月,同比增加1.3个月,切实提高了基金互助共济和抗风险能力。 

            (二)完善多层次医疗保障体系。完善大病保险政策。制定出台《关于进一步完善大病保险制度切实减轻群众就医负担的通知》,2021年起,个人自付2.5万元起付线后部分,支付比例从60-65%提高到70%,其中医疗救助对象起付线为1.25万元,支付比例从65-70%提高到80%。加强医疗救助。开展困难群众因病致贫返贫专项治理,全面落实困难群众资助参保和医疗救助政策。全年实施医疗救助达576909人次,医疗救助支出达2274.8万元。化解2020年度22名贫困家庭封底5万元以上的医疗费用,支出医疗救助资金59.6万元。此外,协同“惠民医院”政策,另减轻医疗费用233万元。推行商业补充医疗保险。首年推出商业补充医疗保险“舟惠保”,人均缴费标准为每人每年100元,报销比例不低于50%,最高可获得150万元的赔付保障。全市参保人数32.41万人,其中动员市慈善总会为全市1.87万名特困低保低边、二级以上残疾人免费参保“舟惠保”,全年减轻就医负担2834万元,赔付率达87.44%。 

            (三)大力推进医保数字化改革。制定《舟山市医疗保障局数字化改革专班工作方案》,明确数字化改革总体目标和重点任务。开展建设医保市级统筹数字化改革项目和我市智慧医保预警和决策数字化系统(一期)工程。出台《关于加快推进医保电子凭证激活使用工作的通知》,全面推进医保电子凭证结算应用,截至去年底,全市医保电子凭证激活率达86%,全年结算率超20%,位列全省第二。在“浙里办”APP全省首创上线“找药店”数字化场景应用,方便老百姓网上查询药店供货和就近买药。 

            (四)深化“三医联动”改革。开展国家4+7一至四批及省药品集采工作,各批次药品总量执行率均达到目标要求。严格执行药械采购预付金制度,全年拨款1100余万元,国家和省药品集采按时回款率全省领先。探索开展分类管理、动态调整、多方参与的价格形成机制。其中冠脉支架中选均价从1万余元下降到780元,降幅达到92%以上,1年内减轻我市患者负担430余万元。2021年公布新增85项医疗服务项目价格,调整29项医疗服务价格。做好新冠核酸检测项目价格调整工作,上解新冠疫苗费用1.26亿元,支付疫苗注射费用1984万元,全力保障市民疫苗接种。 

            (五)加强医保基金控费管理。严格控制门诊均次费用和均次检查费用,明确全市所有医疗机构年度门诊均次费用控制指标为不超过上年度的105%,在2021年控费管理中,增加了门诊均次检查费用(含影像、超声、内镜、检验等)不超过上年度的控费要求。开展全市医院住院费用DRG点数付费管理,覆盖全市27家有住院服务的定点医疗机构,出台《关于明确住院费用DRG点数付费有关事项的通知》等文件,50个病组目录执行同病同价政策,并明确了特病单议和新技术扶持的实施细则。2021年度医保市内住院基金预算结余1950万元。 

            (六)省内首先开设低价药专柜。梳理186种20元以下的低价药目录清单,在全市110家定点药店设立低价药专柜。同时,为督促药店依法诚信从业,出台《舟山市医疗保险定点零售药店信用评价管理办法》,将定点药店信用等级划分为A、B、C、D、E五个等级,对 A、B 级定点药店给予一定激励政策,每人每日的OTC医保药品额度分别从60元放宽至120元和90元,满足群众大额购药的需求。进一步促进药店诚信守法经营、健康有序发展,激励定点药店承担更多的社会责任。截至2月底,定点药店信用等级A级27家、B级70家,占全市定点药店的64%左右。 

            (七)严厉打击欺诈骗保。深入实施基金监管三年行动计划,新上线智能审核系统70条规则,完善和细化监控指标。开展定点医疗机构专项治理“回头看”,严肃查处挂床住院、串换项目收费等违法违规行为。联合公安、卫健等部门开展打击欺诈骗保专项行动,重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。委托第三方专项检查17家定点医院和33家门诊部(诊所)。2021年,共检查定点医药机构547家,处理458家次(7家予以行政处罚),医保医师28名,追回违规医保费用1746.51万元。 

            (八)加强机关党建统领。扎实开展党史学习教育。通过专题学习、理论宣讲、实践活动等多种形式扎实开展党史学习教育,共有8个具体做法被市简报录用。制定3个“三为”专题实践项目清单,全部提前完成;深入推进“六个一批”活动安排,共征集9类问题,已全部解决,群众满意度达100%。加强党风廉政建设。梳理制定《2021年度党风廉政和反腐败工作要点》《2021年党风廉政建设和反腐败工作组织领导与责任分工》,以及2021年度“三张清单”。制定出台《公车管理使用办法》《舟山市医疗保障局内部审计制度》等,不断完善内控管理,降低廉政风险。全年共组织召开党风廉政建设会议7次,累计开展廉政谈话35次。落实巡察整改。根据2020年市委巡察组反馈的26个问题,我局已全部整改完成。去年9月,驻市卫生健康委纪检监察组对我局进行巡察整改落实情况“回头看”,又提出3类整改不够彻底的问题,我局制定整改方案,明确整改措施,逐一对照落实,已全部整改完成。 

            二、2022年主要工作安排 

            (一)巩固完善基本医保市级统筹。全面完善全市医疗保障政策制度,做实做细待遇保障、医药服务、基金监管、信息管理、医保经办等工作,基金全市统收统支运行顺畅。健全职工医保门诊共济保障机制,完善个人账户政策。持续完善居民“两病”门诊用药保障机制,以及门诊特殊病种范围和待遇政策。完善生育保险筹资机制,提高生育医疗费用和生育津贴补助水平,减轻群众生育医疗费用负担。迭代完善“舟惠保”产品设计,指导商保公司稳定投保率,拓展产品保障功能,切实履行赔付责任,年度实际赔付率高于协议规定赔付率90%。 

            (二)强化基金预决算和总控费管理。加强基金预决算管理,建立和完善预算编制联合工作机制,通过做实预算编制强化市级统筹管理。完善全市医保基金总额控费运行机制,促进医疗机构有序健康发展。根据“控总量、腾空间、调结构”的改革思路,全面开展住院和门诊费用总额控费,严格控制门诊均次费用和均次检查费用。 

            (三)持续推进支付方式改革。完善门诊总额预算办法,推进门诊按人头、按病组支付方式改革,探索门诊支付改革与慢病、特病管理有效衔接。完善住院DRG点数付费。进一步完善病组分组规则,重点优化“一老一小一特殊”等分组,完善按床日付费标准。新增30个同病同价病组,引导常见病、多发病留在基层,促进分级诊疗。 

            (四)进一步规范全市公立医院医疗服务价格体系。对我市历年来的医疗服务项目价格进行清理,完善医疗服务价格管理体系。进一步完善医保市级统筹,实行全市公立医院统一的价格体系,发挥医保引导作用,促进分级诊疗。 

            (五)规范药品耗材采购工作。严格执行药品耗材集中带量采购制度,指导各医疗机构报量准确,合理使用,及时跟进集采进度,保障用药安全。发挥“甬舟一体化”等区域合作优势,积极参与市级联合集中带量采购。进一步做好药品、耗材采购结算率的监测,落实药品采购预付金制度,监督各医疗机构专款专用。严格落实平台采购制度,督促医疗机构对线上可采购的产品做到100%线上采购。 

            (六)深化基金监管专项整治行动。以持续打击“假病人”“假病情”“假票据”等诈骗医保基金违法犯罪行为为重点,聚焦省“五个一批”重点任务等,加强与公安、卫生健康部门协调联动,开展“双随机、一公开”检查,实施精准打击。深化医保基金数字化监管,推进医保智能决策系统应用,防范欺诈骗保风险。开展基金监管集中宣传月活动,多渠道、多形式加强基金监管法律法规和相关政策措施的深入解读和系统宣传,采取“到人、管用、有效”的方式开展警示教育,积极营造全社会共同关注、支持、参与的良好氛围。加大欺诈骗保典型案件的曝光力度,提升基金监管震慑力。 

            (七)加快医保信用体系建设。推进医保医师信用体系建设,扩大定点医疗机构、定点零售药店、医保护师信用体系建设应用,探索建立参保人员信用体系。结合定点药店信用管理体系建设,稳步推进以低价药专柜为重点的创新举措。完善低价药指导目录,将更多符合群众用药需求而难买的低价药纳入指导目录。 

            (八)开展“经办服务示范年”建设。按照全省统一的省市县乡村五级经办服务清单,推行医保经办服务无差别办理,实现一站式服务、一窗口办理、一体化经办,推动“一件事”改革,提升医保规范化管理水平。 

            (九)持续拓展数字化建设。根据标准化要求,梳理医保政务服务标准,厘清医保事项清单。做好“智慧医保”系统运行安全维护,加快推进“医保精密智控在线”“浙里医保”等场景应用,做好定点医药机构智能监控平台上线,加快推进医保决策和预警系统建设,建立 OCR 智能零星报销系统,破解零星报销经办服务难题。建立完善经办互联网服务大厅,实现全时域全领域信息化、电子化服务,“网上办”“掌上办”可办率达到 100%,办结率稳定在 80%以上。 

            (十)强化党的政治建设。坚持党建引领,用高质量党建引领医保高质量发展。把抓好党建作为推动全部工作的总抓手,实现党建与业务工作相融合。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为第一议题,不折不扣落实习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神。坚定不移做“两个确立”忠诚拥护者、“两个维护”示范引领者。持续开展党风廉政教育学习,抓牢意识形态建设,提高纪律规矩意识,时刻筑牢拒腐防变思想防线,努力打造一支忠诚、干净、担当的新时代医保铁军。

          作者

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